行(xíng)業動态

        随著(zhe)互聯網醫(yī)院的(de)政策管理(lǐ)新(xīn)規出台，互聯網醫(yī)院似乎又(yòu)成為(wèi)熱點。但(dàn)是，單就以披著(zhe)互聯網醫(yī)院外衣的(de)遠(yuǎn)程醫(yī)療來看，其自身(shēn)的(de)發展本身(shēn)困境重重，并不(bù)存在(zài)市(shì)場大爆發的(de)可能性，政策為(wèi)其劃界在(zài)本質上并不(bù)影響對這(zhè)一市(shì)場本身(shēn)的(de)預期。

1.定價困境
       目前中國的(de)遠(yuǎn)程醫(yī)療服(fú)務(wù)有兩種定價辦法。一種是遠(yuǎn)程會(huì)診，這(zhè)并不(bù)是新(xīn)鮮事物(wù)，已經存在(zài)了很多年，主要針對偏遠(yuǎn)地(dì)區(qū)的(de)疑難雜症、急症和大病。會(huì)診的(de)費用(yòng)很高(gāo)，比如說(shuō)浙大一院遠(yuǎn)程醫(yī)療門(mén)診會(huì)診費280元/次，急診會(huì)診費1000元/次，預約會(huì)診費600元/次。安徽同步遠(yuǎn)程病理(lǐ)會(huì)診300元/次，非同步遠(yuǎn)程病理(lǐ)會(huì)診280元/次，臨床專家會(huì)診600元/小時。
        另外一種也是目前政府大力推動的(de)B-B-C端的(de)，收費體系還不(bù)明确。如廣東網絡醫(yī)院（廣東省第二人民醫(yī)院）開始是不(bù)收費的(de)，目前收取的(de)挂号費是10元/次。
        這(zhè)兩種遠(yuǎn)程醫(yī)療的(de)服(fú)務(wù)費用(yòng)相差非常大，對于前者來說(shuō)，因為(wèi)醫(yī)療資(zī)源的(de)差異，患者對遠(yuǎn)程服(fú)務(wù)有迫切的(de)需求，但(dàn)矛盾之處有兩個(gè)。
        首先，這(zhè)種服(fú)務(wù)非常昂貴，堪比大城市(shì)公立三甲醫(yī)院VIP門(mén)診費用(yòng)，越是偏遠(yuǎn)地(dì)區(qū)的(de)患者越難接受。同時，目前大部分會(huì)診不(bù)納入醫(yī)保體系，能夠自費承受的(de)患者畢竟是少數(shù)。矛盾的(de)是，由于中國的(de)公立醫(yī)院服(fú)務(wù)費用(yòng)本來就被嚴重低估，因此任何額外的(de)就診量都可能被定位為(wèi)更快獲得收入的(de)方式，因而才定高(gāo)價，可B-B端的(de)需求者卻無力為(wèi)此買單。而從美國案例的(de)分析來看，這(zhè)類B-B端針對大病的(de)會(huì)診必須要支付方報(bào)銷才能快速發展起來。
        而B-B-C端的(de)定價矛盾之處在(zài)于價格和線下門(mén)診服(fú)務(wù)區(qū)别不(bù)大。中國不(bù)同級别醫(yī)院之間的(de)挂号費費用(yòng)差距可以忽略不(bù)計(jì)，網絡醫(yī)院在(zài)費用(yòng)上沒有優勢。而且用(yòng)戶選擇網絡醫(yī)院的(de)原因是希望在(zài)線下挂不(bù)上三甲号的(de)時候獲得另外一種途徑。這(zhè)種辦法可能增加三甲的(de)門(mén)診量，但(dàn)矛盾的(de)是因為(wèi)用(yòng)戶可以就近(jìn)拿藥（比如藥店），醫(yī)院無法通過處方賺錢(qián)，而服(fú)務(wù)收入又(yòu)是忽略不(bù)計(jì)的(de)，因此三甲的(de)動力很小。
        中國在(zài)B-B和B-B-C兩種遠(yuǎn)程醫(yī)療服(fú)務(wù)的(de)定價出現很大的(de)差異，核心原因是整體醫(yī)療服(fú)務(wù)價格被嚴重低估。線下服(fú)務(wù)定價太低，針對常規疾病的(de)B-B-C端的(de)遠(yuǎn)程醫(yī)療在(zài)服(fú)務(wù)價格上沒有優勢，相反還分流了大醫(yī)院的(de)藥品收入，因此隻有門(mén)診量低的(de)醫(yī)院可能會(huì)有動力去做(zuò)，越是強勢的(de)醫(yī)院動力越弱。同樣因為(wèi)線下服(fú)務(wù)收費太低，遠(yuǎn)程會(huì)診才成為(wèi)另一種類似VIP的(de)高(gāo)價收入通道(dào)，而缺乏醫(yī)保支持也讓這(zhè)些服(fú)務(wù)過于小衆，不(bù)可能大範圍覆蓋到真正需要的(de)人群。

2.支付困境
        遠(yuǎn)程醫(yī)療目前還未納入醫(yī)保，其中有技術和成本上的(de)挑戰。技術上的(de)困境主要是醫(yī)保體系各地(dì)差異較大，保障範圍、報(bào)銷比例、技術接口都不(bù)一樣，這(zhè)給醫(yī)保支付帶來了難度。首先是分成上的(de)，大醫(yī)院和小醫(yī)院以何種比例分服(fú)務(wù)費，有多少比例由當地(dì)醫(yī)保或異地(dì)醫(yī)保支付，分别付給誰，都是技術層面要解決的(de)問題。
        同時，各地(dì)醫(yī)保的(de)報(bào)銷比例差異很大。遠(yuǎn)程會(huì)診尤其是針對疑難雜症的(de)專科(kē)會(huì)診其實并非新(xīn)事物(wù)，這(zhè)種會(huì)診還帶有培訓教育的(de)合作目的(de)，但(dàn)各地(dì)價格很不(bù)一樣且并不(bù)透明，會(huì)診的(de)必要性、專家的(de)需求、資(zī)源的(de)分配，都會(huì)影響定價，也會(huì)影響到醫(yī)保到底按照(zhào)什麼比例賠付。目前各地(dì)的(de)會(huì)診資(zī)源和價格都不(bù)一樣，由于各地(dì)醫(yī)保覆蓋的(de)範圍不(bù)同，報(bào)銷比例也不(bù)一樣，具體價格和報(bào)銷比例的(de)測算是很大的(de)挑戰。
        除此之外，中國的(de)城鄉醫(yī)保差别很大，雖然實現了城鎮居民和新(xīn)農合的(de)并軌，但(dàn)大部分地(dì)區(qū)仍然無法做(zuò)到三保并軌。而且城鎮職工在(zài)保障和籌資(zī)上都與城鎮居民、新(xīn)農合相差較大，要合并統一保障程度困難很大。正因為(wèi)不(bù)同地(dì)區(qū)的(de)城鄉人口有不(bù)同的(de)醫(yī)保，增加了醫(yī)保結算的(de)技術複雜程度，尤其讓遠(yuǎn)程醫(yī)療這(zhè)樣需要跨地(dì)區(qū)合作的(de)服(fú)務(wù)難上加難。
        最後，醫(yī)保資(zī)金池的(de)财務(wù)壓力越來越大。即便是保障和籌資(zī)能力都較好(hǎo)(hǎo)的(de)城鎮職工基本醫(yī)療保險也面臨當年結餘率越來越低，支出增長(cháng)速度超過收入增長(cháng)速度的(de)問題，未來将會(huì)有較大的(de)資(zī)金缺口。醫(yī)保需要擴充保障的(de)方面還很多，比如門(mén)診大病，康複和護理(lǐ)等，面對勞動力人口萎縮和老齡化(huà)(huà)，持續緊張的(de)醫(yī)保資(zī)金池要再大範圍覆蓋遠(yuǎn)程醫(yī)療将會(huì)很有壓力。

3.技術困境

        遠(yuǎn)程醫(yī)療在(zài)技術上的(de)挑戰主要分為(wèi)通訊技術和信息共享兩個(gè)方面。B-B端的(de)遠(yuǎn)程醫(yī)療對傳輸、影像和視(shì)頻(pín)上的(de)技術要求會(huì)非常專業。從美國的(de)經驗可以看到，專科(kē)遠(yuǎn)程醫(yī)療對傳輸和顯示的(de)清晰度、傳送速度和準确度都有很高(gāo)的(de)要求，并非針對B-C端的(de)簡單視(shì)頻(pín)系統可以滿足。這(zhè)方面的(de)成熟技術在(zài)中國仍很匮乏。
         同時，信息共享也是遠(yuǎn)程醫(yī)療得以順利進行(xíng)的(de)必要條件(jiàn)，尤其是B-B服(fú)務(wù)。首先，大醫(yī)院和小醫(yī)院需要通過對接HIS系統，或者把各自的(de)HIS開放端口到一個(gè)第三方平台來共享信息。信息共享的(de)完整程度将有利于未來對責任的(de)明确界定。目前中國并不(bù)缺乏公司(sī)提供這(zhè)樣的(de)解決方案，但(dàn)核心是如何建立起一套臨床數(shù)據庫，追蹤每一步會(huì)診意見、具體操作及反饋。能否在(zài)動态的(de)情況下記錄每一步臨床操作，并整合到病人的(de)病曆當中，決定了遠(yuǎn)程醫(yī)療能否順利展開并清晰劃分責任和利益，這(zhè)也是引入支付方的(de)必要條件(jiàn)。
       信息共享上的(de)另一個(gè)挑戰是病人檔案。國外的(de)醫(yī)療信息系統相對完善，電子(zi)病曆、保險支付方、藥店等方面的(de)信息關聯程度較高(gāo)，比較容易配合醫(yī)院進行(xíng)遠(yuǎn)程就診。而在(zài)中國，電子(zi)病曆目前隻存在(zài)于醫(yī)院內(nèi)部系統裡(lǐ)，無法随著(zhe)病人遷移，也很難将完整病史傳輸到另一家醫(yī)院。病人自己不(bù)可能描述清楚全部病史，醫(yī)保卡并不(bù)具備個(gè)人檔案記錄的(de)功能，在(zài)進行(xíng)會(huì)診的(de)時候很容易信息丢失或出錯，尤其對急症和大病會(huì)診，缺乏完整檔案，會(huì)成為(wèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療的(de)障礙。

4.醫(yī)院動力不(bù)明确的(de)困境
       在(zài)醫(yī)改推動下，公立醫(yī)院來自藥品的(de)收入正在(zài)大規模的(de)削弱，為(wèi)了彌補由于藥品收入減少而帶來的(de)虧空，公立醫(yī)院正在(zài)從兩個(gè)方面來推動自身(shēn)業務(wù)的(de)轉型。第一方面是繼續走隐性以藥養醫(yī)的(de)路(lù)徑，無論是傳統的(de)藥房(fáng)托管，還是開發新(xīn)型供應鍊業務(wù)或者自營藥店，都可以繼續維持原有的(de)藥品收入，抵消政策帶來的(de)影響。但(dàn)這(zhè)一路(lù)徑最大的(de)挑戰是風險的(de)不(bù)确定性，如果政策對這(zhè)類業務(wù)加強控制，将導緻整個(gè)模式的(de)無法維系。
        因此，公立醫(yī)院更多的(de)還是會(huì)從第二方面來提升收入，這(zhè)主要源自對服(fú)務(wù)性收入的(de)提升，除了政策明确支持的(de)服(fú)務(wù)性收入提升之外，要彌補缺口還可以從特需服(fú)務(wù)和PPP模式入手，近(jìn)來北(běi)京開放特需服(fú)務(wù)的(de)價格也可視(shì)為(wèi)政府對于公立醫(yī)院補充缺口的(de)需求認同。由于缺口較大，公立醫(yī)院未來可能在(zài)服(fú)務(wù)方面會(huì)有持續的(de)創新(xīn)，來提升總體的(de)營收。
       從上述兩個(gè)角度來看，當前的(de)互聯網醫(yī)院的(de)發展與公立醫(yī)院自身(shēn)需求既有潛在(zài)的(de)沖突，也存在(zài)合作的(de)可能。對于能夠為(wèi)公立醫(yī)院導流和擴大其總體營收的(de)服(fú)務(wù)項目，公立醫(yī)院都将非常歡迎，而對于不(bù)能為(wèi)其補充缺口甚至要拆台的(de)模式，公立醫(yī)院将會(huì)非常排斥。那些在(zài)醫(yī)院之間或醫(yī)聯體內(nèi)部進行(xíng)遠(yuǎn)程會(huì)診或其他(tā)遠(yuǎn)程醫(yī)療的(de)模式還是能獲得一定的(de)發展，但(dàn)由于他(tā)們并不(bù)需要第三方的(de)平台，也就不(bù)在(zài)以平台為(wèi)特性的(de)互聯網醫(yī)院的(de)讨論範圍。
        因此，依賴于公立醫(yī)院的(de)互聯網醫(yī)院發展将面臨一個(gè)內(nèi)在(zài)悖論。一方面，互聯網醫(yī)院有助于為(wèi)醫(yī)院導流，一些通過遠(yuǎn)程無法給出明确診斷的(de)用(yòng)戶将直接進入線下醫(yī)院，但(dàn)另一方面，互聯網醫(yī)院占用(yòng)醫(yī)生時間和精力開展低價值業務(wù)，不(bù)利于集中優勢開展如特需或新(xīn)合作項目的(de)高(gāo)價值業務(wù)。而且如果醫(yī)院自身(shēn)有隐性的(de)以藥養醫(yī)業務(wù)，互聯網醫(yī)院還要讓渡藥品收益給第三方，對公立醫(yī)院來說(shuō)有些得不(bù)償失。對于公立醫(yī)院來說(shuō)，到底要不(bù)要發展互聯網醫(yī)院或者允許醫(yī)生去參加互聯網醫(yī)院的(de)業務(wù)，其核心是對自身(shēn)利益的(de)考量。
        對于類似廣東二院這(zhè)樣的(de)二流三甲或者一部分二級醫(yī)院來說(shuō)，發展互聯網醫(yī)院是利大于弊的(de)。因為(wèi)這(zhè)些醫(yī)院在(zài)市(shì)場競争中長(cháng)期處于劣勢，無法和同一區(qū)域的(de)頂級三甲相抗衡，通過讓渡一部分藥品收益換取更多的(de)客流是更為(wèi)劃算的(de)。而且，以單家醫(yī)院為(wèi)核心可以盡量控制優質醫(yī)生的(de)參與，有助于總體優化(huà)(huà)醫(yī)療資(zī)源。
        而對于以多點執業為(wèi)核心的(de)互聯網醫(yī)院，公立醫(yī)院總體會(huì)認為(wèi)是利弊參半或者弊大于利的(de)。這(zhè)類醫(yī)院主要依靠名醫(yī)資(zī)源為(wèi)招牌，提供複診或者慢病管理(lǐ)等模式。但(dàn)首先，這(zhè)類業務(wù)對于醫(yī)院來說(shuō)都是低價值業務(wù)，如果讓高(gāo)年資(zī)的(de)醫(yī)生或名醫(yī)參與是不(bù)劃算的(de)，事實上也确實是醫(yī)療資(zī)源的(de)浪費。對于醫(yī)生來說(shuō)，如果不(bù)是為(wèi)了科(kē)研需求，互聯網醫(yī)院對自身(shēn)業務(wù)的(de)導流效果目前并不(bù)明确，是否值得占用(yòng)大量精力參與還有待觀察。
        其次，随著(zhe)公立醫(yī)院加大開發特需業務(wù)和PPP模式，優質醫(yī)療資(zī)源将向高(gāo)價值業務(wù)傾斜，這(zhè)對普通醫(yī)生來滿足日常業務(wù)提出了更多的(de)要求，各類醫(yī)生将更多的(de)滿足本院的(de)業務(wù)需求，多點執業的(de)頻(pín)次将日益降低。如果公立醫(yī)院未來持續開發更多業務(wù)來彌補收入缺口，依賴多點執業的(de)互聯網醫(yī)院是會(huì)受到持續擠壓的(de)。另外，正如上文所分析的(de)，如果公立醫(yī)院還擁有隐性的(de)藥品業務(wù)，更是希望醫(yī)生将病人都導流回醫(yī)院，而不(bù)是将處方外流到第三方。
        因此，在(zài)醫(yī)改賦予公立醫(yī)院的(de)壓力日益加大之後，互聯網醫(yī)院在(zài)中國的(de)發展本質上仍是醫(yī)院擴張的(de)工具，而非控費或優化(huà)(huà)醫(yī)療資(zī)源的(de)工具。與民營醫(yī)療一樣，互聯網醫(yī)院在(zài)未來将受到市(shì)場持續的(de)擠壓。